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Bioética, lenguaje y COVID-19

José Antonio Seoane
Miércoles, 1 de abril de 2020

Bioética, lenguaje y COVID-19

I

1. El lenguaje bélico se ha adueñado del discurso presidencial y gubernativo: la guerra contra el coronavirus. No es el único, pues le acompañan otros lenguajes: emotivo, para infundir ánimos (“esta batalla la vamos a ganar”; “vamos a derrotar al virus”); científico, para informar sobre la evolución del estado de salud de la población en términos estadísticos; o político, para transmitir las medidas sociales, económicas y organizativas adoptadas. No obstante, aquel resulta comunicativamente predominante.

Aun aceptando su sentido metafórico, este lenguaje origina dos errores o confusiones. El primero es un error de diagnóstico: más que de guerra hay que hablar de crisis de salud pública, es decir, de una mutación profunda con consecuencias importantes en el cuidado de la salud1. El segundo es un error de enfoque y de tratamiento, pues el estado de guerra alumbra un modelo de relación y de toma de decisiones de naturaleza excepcional, excluyente y de enfrentamiento, más allá del juicio moral y de las normas comunes: inter arma silent leges (et mores).


2. La Bioética puede contribuir de forma relevante a corregir ambos errores. “Crisis” proviene del latín crisis, y este del griego krísis, que significa decisión, lo que revela que esta situación no exige combatir a un enemigo sino enjuiciarla para tomar buenas decisiones que orienten una intervención acertada –entre ellas, medidas científicas y
clínicas frente al virus, además de medidas personales, sociales y económicas–.

Respecto del segundo, conviene recordar que la guerra no es un mundo aparte en el que nos despojamos de la civilización; no todo vale y ni siquiera la importancia mayúscula del fin perseguido (salvar vidas) legitima cualquier medio elegido para lograrlo. Incluso en la guerra actuamos en un mundo moral, y aunque las decisiones concretas sean difíciles, problemáticas o atroces, nuestro lenguaje refleja nuestro mundo moral y permite formular juicios morales compartidos2.

 

II

3. Si la Ética es un saber práctico y normativo que orienta la acción de los seres humanos para conducirse de modo bueno y justo y alcanzar una vida lograda, la Bioética aparece como la disciplina que analiza racionalmente los aspectos éticos presentes en la salud, la enfermedad, la vida y la muerte de los seres humanos y sus relaciones con los restantes seres vivos.


Se trata de una ética especial o aplicada definida por su carácter cívico, pues no se limita a una ética profesional ni a una ética religiosa o confesional; su carácter plural e inclusivo, que promueve la participación de todos los afectados e interesados; y su carácter deliberativo, que exige un diálogo en condiciones de libertad e igualdad a través
de argumentos racionales, razonables, prudenciales y críticos.

4. La deliberación es el lenguaje de la Bioética y el método de la ética clínica3. Se expresa con decisiones prudentes, que ajustan con flexibilidad el marco general a la singularidad del caso concreto4, y que no deberían descansar en la intuición, la experiencia, el conocimiento teórico, la imitación o el sentido común. Aunque no existe una ciencia del razonamiento práctico, la deliberación debe seguir un método o procedimiento, cuya versión más sencilla se estructura en tres niveles: hechos, valores y deberes5.


1) El punto de partida es una buena delimitación de los hechos, básicamente en respuesta a tres cuestiones: qué pasa (diagnóstico), cómo evolucionará la situación (pronóstico), qué podemos hacer (tratamiento), y hacerlo de modo dialéctico, pues los hechos están mediados por factores históricos, culturales y sociales, y las proposiciones científicas no tienen carácter absoluto e irrefutable. Además de su influencia en el procedimiento deliberativo, una sólida evidencia científica6 resulta importante para evaluar la corrección de la decisión y justificar la proporcionalidad de medidas que pueden lesionar valores y restringir derechos y libertades. Asimismo, una comunicación pública de modo sincero, veraz y comprensible sirve para reforzar la confianza de los pacientes, los profesionales y de la ciudadanía en general7.


2) Continúa con la deliberación sobre los valores, que son las cualidades que otorgamos a algo o alguien convirtiéndolo en apreciado y merecedor de respeto. La crisis sanitaria origina problemas éticos, que son situaciones que afectan a uno o varios valores para las que no se dispone de una respuesta o curso de acción prudente. Su manifestación más exigente es el conflicto de valores, en el que dos o más valores positivos se oponen entre sí y no es posible respetarlos a la vez, como sucede en el caso de escasez de recursos para atender todas las necesidades sanitarias derivadas de la pandemia, sean respiradores, camas, profesionales u otros recursos materiales o personales.


3) La deliberación ética concluye en el nivel de los deberes respondiendo a la pregunta “¿qué debemos hacer?”: realizar los valores positivos o lesionarlos lo menos posible. Las decisiones prudentes se encaminan a los cursos de acción intermedios8, que armonizan todos los valores, y rechazan los cursos de acción extremos, que realizan exclusivamente uno de los valores y lesionan el otro. Su resultado es el curso de acción óptimo, queconcilia todos los valores en juego, generalmente a través de una combinación de varios cursos intermedios.

 

III

5. Decir algo es hacer algo9, 10, pues el lenguaje determina el comportamiento de la personas11 y configura la realidad social12. Elegir el lenguaje de la deliberación significa acoger las voces minoritarias o discordantes y fomentar el diálogo con ellas13, mientras que escoger el lenguaje bélico lleva a enfrentar posiciones antagónicas que pugnan por imponerse: cada una persigue un objetivo diferente y vence quien elimina al enemigo para que prevalezca el fin propio. En este escenario agonal no existen fines comunes y la toma de decisiones conduce a un curso de acción extremo que equivale a la derrota de uno de los valores en juego. Por el contrario, en el escenario deliberativo se comparte un objetivo común, aunque se propongan vías distintas para alcanzarlo. Por eso es indispensable dialogar, escuchar e integrar perspectivas diferentes, actitud que permite comprender la realidad de forma más plena y mejorar la decisión.

Lo anterior se traduce en dos formas políticas de gestionar esta crisis. Una promovería una deliberación pública sobre qué medidas deben adoptarse y sobre sus razones, corrección y proporcionalidad, en la que cooperan todos los miembros de la comunidad para alcanzar una solución compartida desde la clínica, la intervención social, la investigación, la ética, el derecho, la economía, la política, etc. Otra elegiría un escenario de hostilidad y reproche donde alguna de las partes implicadas parece perseguir únicamente su fin particular de conquista o conservación del poder, o pretende imponer unilateralmente medidas con escasa base científica y repercusiones negativas en las libertades y los derechos básicos.

 

IV

6. La deliberación ética nos enseña a alejarnos de los cursos extremos. A rechazar el tratamiento uniforme y cuantificador de los problemas desde la primacía de los datos, desatendiendo la influencia del contexto y la condición biográfica en la solución del caso individual. A no dejarnos dominar por las emociones, como el miedo o la angustia, y
descartar el emotivismo, que basa la decisión únicamente en emociones sin pasarlas por el filtro de la razón. A que la ausencia de jerarquías axiológicas y la incertidumbre no son una debilidad sino un rasgo de la racionalidad práctica: deliberamos sobre el cuidado de la salud porque es un asunto contingente que no siempre se materializa de la misma manera14.


Y así se proyecta en la práctica. Si no se trata solo de curar sino también de cuidar15 y atender las situaciones de vulnerabilidad, flexibilicemos los criterios de visitas para facilitar el acompañamiento y evitar una despedida en soledad: la vida no es el único valor merecedor de protección. Si la angustia y el estrés moral y asistencial de los profesionales dificultan su actividad16, separemos la toma de decisiones sobre el triaje y la atención a los pacientes, que responden a criterios y fines diferentes desde perspectivas también diferentes (distribución equitativa y eficiente de recursos para proteger la salud de todos de modo imparcial; utilización indicada y eficaz de los recursos que beneficien la salud del paciente individual), y asignemos aquella a un comité interdisciplinar independiente del profesional asistencial17. Si la distribución equitativa de los recursos combina eficiencia y justicia, resistamos la fuerza apremiante de la regla de rescate18 y recordemos que la COVID-19 no es la única patología ni siempre la necesidad prioritaria que merece la respuesta inmediata del sistema sanitario y sociosanitario. Es probable que esta crisis del sistema de salud finalice con más muertes
de personas con necesidades urgentes de atención sanitaria o cuidados que de pacientes diagnosticados con COVID-1919.

 

V

7. En situaciones extraordinarias como la desencadenada por la COVID-19 seguimos reconociéndonos como agentes morales, y por ello la Bioética debe estar presente. Que una situación sea excepcional no significa que la Ética sea una excepción y pueda arrinconarse; sí implica, en cambio, que su intervención deba adaptarse a esa situación, al igual que los estándares de cuidado en situaciones de crisis matizan los criterios de cuidado habituales20. La Bioética deliberativa lo expresa así: no existe una respuesta éticamente correcta a priori, sino que parece tras ajustarla prudentemente al caso concreto.


8. En esta pandemia descubrimos los problemas de la pluralidad y vulnerabilidad de los valores, la casi irresistible influencia de las emociones y las pasiones, y la dificultad de deliberar y adoptar decisiones prudentes. No es la primera vez que el ser humano se ve forzado a elegir una cosa u otra por la imposibilidad de realizar ambas y así, como tragedia, nos legó Sófocles una enseñanza perdurable21. Las visiones estrechas de Creonte y Antígona simplifican el mundo de los valores para negar el conflicto22 y desembocan en cursos extremos para proteger un único valor: la justicia (diké) en el caso de Creonte y la piedad (eusébeia) en el caso de Antígona. En cambio, otros personajes, como Tiresias, exhortan hacia cursos intermedios que eliminen su obstinación y tiendan a una decisión razonable y flexible. Sin embargo, la prudencia (phrónesis) no llega a tiempo23.


9. Siglos después, la deliberación bioética es capaz de orientar la distribución justa de recursos insuficientes en situaciones críticas. Por ejemplo, ¿debería un profesional encargado de la asistencia de estos pacientes tener prioridad en el acceso a las pruebas diagnósticas del coronavirus? La integridad física, la salud o la vida son valores merecedores de respeto en cualquier persona con síntomas o riesgo de infección. Pero en este contexto excepcional no se trata solo de la salud individual, sino de la salud pública, que afecta a la colectividad, y este valor se garantiza mediante la labor asistencial de los profesionales. El profesional asistencial no es per se más valioso o digno que los demás, pero el contexto justifica la prioridad del profesional cuya intervención resulta decisiva para atender la pandemia y para proteger la salud individual en un mayor número de casos.

Se ha fundamentado esta prioridad en su valor instrumental, porque sirve para salvar a otros24 y, en tal sentido, maximizar los beneficios esperables, razonamiento que no debe entenderse como un mero criterio pragmático o utilitarista, sino como una combinación de los valores de la eficacia y la equidad. Además, cabe aducir otro argumento de principio para justificar este curso de acción intermedio: la reciprocidad25, que para ser justa debe ser una reciprocidad proporcional y no basada en la estricta igualdad. Se trata de prestar a los profesionales una atención proporcional a su conducta y a los riesgos asumidos en el cumplimiento de sus deberes profesionales26; no es una conducta supererogatoria, sino una conducta ajustada a la excepcionalidad de la situación que deviene ejemplo de profesionalidad y excelencia..

 

VI

10. Afortunadamente, la Bioética ha comparecido para afrontar la crisis de la COVID-19 desde China27, Italia28, Francia29, Bélgica30, el Reino Unido31, 32, los EE.UU.33, 34 o España35, 36, 37, 38, 39. No procede ahora formular un juicio sobre estas propuestas, pero sí confirmar que la Bioética afecta a todos, y que una educación ética es esencial para formar la capacidad de reconocer, articular y resolver los desafíos éticos y guiar a las personas y los órganos deliberativos. Como individuos, para orientarnos en un sistema de salud cada vez más complejo. Como ciudadanos, para definir qué valores comunes deberían guiar las políticas públicas en cuestiones fundamentales como el nacimiento, la muerte, la salud y el bienestar u otras que decidamos. Como científicos, clínicos o juristas, para resolver problemas, comprender y cumplir nuestros deberes profesionales y ser conscientes del amplio impacto social de nuestro trabajo40.

 


 

José Antonio Seoane
* Catedrático de Filosofía del Derecho (Universidade da Coruña) y miembro de la Comisión científica de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica.
 
1 Helena Legido-Quigley, “The resilience of Spanish health system against the COVID-19 pandemic”, The Lancet March 18, 2020. Accesible en https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468- 2667(20)30060-8/fulltext.
 
2 Michael Walzer, Guerras justas e injustas. Un razonamiento moral con ejemplos históricos (1977; 3ª edición, 1997), traducción de Tomás Fernández Aúz y Beatriz Eguibar, Barcelona, Paidós, 2001.
 
3 Diego Gracia, “La deliberación moral: el método de la ética clínica”, Medicina Clínica 117 (2001), 18-23. Accesible en https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775301719987.
 
4 Aristóteles, Ética a Nicómaco VI 1140b 3-5, 20-22. (Edición bilingüe y traducción de María Araujo y Julián Marías, 7ª edición, Madrid, Centro de Estudios Político y Constitucionales, 1999).
 
5 Diego Gracia, “Teoría y práctica de la deliberación moral”, en Lydia Feito, Diego Gracia, Miguel Sánchez (ed.), Bioética: el estado de la cuestión, Madrid, Triacastela, 2011, 101-154, 120-125.
 
6       World     Health     Organization,     Coronavirus     disease     (COVID-19)     pandemic.     Accesible     en https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.
 
7 Nuffield Council of Bioethics, Ethical considerations in responding to the COVID-19 pandemic, 2020. Accesible en https://www.nuffieldbioethics.org/news/responding-to-the-covid-19-pandemic-ethical- considerations.
 
8 Aristóteles, Ética a Nicómaco II 1106a 29-1107a 26.
 
9 John L. Austin, Cómo hacer cosas con palabras (1962), traducción de Genaro R. Carrió y Eduardo A. Rabossi, Barcelona, Paidós, 5ª reimpresión, 1998.
 
10 John R. Searle, Actos de habla. Ensayo de filosofía del lenguaje (1969), traducción de L. M. Valdés Villanueva, Madrid, Cátedra, 4ª edición, 1994.
 
11 Jürgen Habermas, Teoría de la acción comunicativa, I. Racionalidad de la acción y racionalización social (1981; 4ª edición, 1987), traducción de Manuel Jiménez Redondo, Madrid, Taurus, 1987.
 
12 John R. Searle, La construcción de la realidad social (1995), traducción de Antoni Domènech, Barcelona, Paidós, 1997.
 
13 Amy Gutmann and Dennis Thompson, “Deliberating about Bioethics”, Hastings Center Report 27/3 (1997), 38-41, 39.
 
14 Aristóteles, Ética a Nicómaco II 1104a 3-5; III 1112b 2-3.
 
15 Daniel Callahan (dir.), Los fines de la medicina. El establecimiento de unas prioridades nuevas (1996). Accesible en https://www.fundaciogrifols.org/es/web/fundacio/-/11-los-fines-de-la-medicina-the-goals- of-medicine-.
 
16 Nancy Berlinguer et al., Ethical framework for health care institutions responding to novel coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) & Guidelines for institutional ethics services responding to COVID-19. Managing uncertainty, safeguarding communities, guiding practice, The Hastings Center, March 16, 2020. Accesible en https://www.thehastingscenter.org/wp-content/uploads/HastingsCenterCovidFramework2020.pdf.
 
17 Robert D. Truog, Christine Mitchell, George Q. Daley, “The toughest triage-allocating ventilators in a pandemic”, NEJM, March 23, 2020. Accesible en https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2005689.
 
18 Albert Jonsen, “Bentham in a box: technology assessment and health care allocation”, The Journal of Law, Medicine and Ethics 14/3-4 (1986), 172-174, 174. Accesible en https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1748-720X.1986.tb00974.x.

19 Lawrence O. Gostin, Eric A. Friedman and Sarah A. Wetter, “Responding to COVID-19: how to navigate a public health emergency legally and ethically”, The Hastings Center Report March-April 2020, 1-5. Accesible en https://www.thehastingscenter.org/responding-to-covid-19-how-to-navigate-a-public- health-emergency-legally-and-ethically/.

20 Institute of Medicine, Crisis Standards of Care: A systems framework for catastrophic disaster responseWashington,       CD,       The      National       Academies      Press,      2012,      1-71–1-86.      Accesible en https://www.nap.edu/catalog/13351/crisis-standards-of-care-a-systems-framework-for-catastrophic- disaster.

21 Sófocles, “Antígona”, en Tragedias, introducción de José S. Lasso de la Vega; traducción de Assela Alamillo, Madrid, Gredos, 1981, 240-299.

22 Martha C. Nussbaum, La fragilidad del bien. Fortuna y ética en la tragedia y la filosofía griega (1986), traducción de Antonio Ballesteros, Madrid, Visor, 1995, 89-130.

23 Diego Gracia, “Teoría y práctica de la deliberación moral”, 129-152.

24 Ezequiel J. Emanuel et al., “Fair allocation of scarce medical resources in the time of Covid-19”, NEJM, March 23, 2020, 3 y 5. Accesible en https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb2005114.

25 World Health Organization, Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks, 2016. Accesible           en                               https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250580/9789241549837- eng.pdf;jsessionid=F3C1D0BAF83455FCE3DCE431F13C426D?sequence=1.

26 Abel Novoa, “¿Deben los profesionales sanitarios correr riesgos en la epidemia del COVID-19?”, 15 de marzo de 2020. Accesible en http://www.nogracias.org/2020/03/15/deben-los-profesionales-sanitarios- correr-riesgos-en-la-epidemia-del-covid-19-por-abel-novoa/.

27 Ruipeng Lei and Renzong Qiu, “Report from China; ethical questions on the response to coronavirus”, January 31, 2020. Accesible en https://www.thehastingscenter.org/report-from-china-ethical-questions- on-the-response-to-the-coronavirus/.

28 Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Reanimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), Raccomandazioni di ética clínica per l’ammissione a trattamentiintensivi e per la loro sospensione, in condizione eccezionali di squilibrio tra necesità e risorse disponibili, 06.03.2020. Accesible en http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid19%20-%20Raccomandazioni%20di%20etica%20clinica.pdf.

29 Comité Consultatif National d’Éthique, COVID-19: Enjeux éthiques face à une pandemie, 13 mars 2020. Accesible en https://www.ccne-ethique.fr/sites/default/files/reponse_ccne_-_covid-19_def.pdf.

30 Belgian Society of Intensive Care Medicine (SIZ), Ethical principles concerning proportionality of critical care during the 2020 COVID-19 pandemic in Belgium: advice by the Belgian Society of Intensive care medicine, March 18, 2020. Accesible en https://www.hartcentrumhasselt.be/professioneel/nieuws- professioneel/ethical-principles-concerning-proportionality-of-critical-care-during-the-covid-19- pandemic-advice-by-the-belgian-society-of-ic-medicine.

31 Nuffield Council of  Bioethics, COVID-19 ethics  resources.  Accesible  en https://www.nuffieldbioethics.org/publications/covid-19/covid-19-ethics-resources.

32 Department of Health & Social Care, Responding to COVID-19: Ethical framework for adult social care19     March     2020.     Accesible     en     https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-ethical- framework-for-adult-social-care/responding-to-covid-19-the-ethical-framework-for-adult-social-care.

33          The       Hastings        Center,       Ethics        resources        on       the       coronavirus.        Accesible      en https://www.thehastingscenter.org/ethics-resources-on-the-coronavirus/;

34 The Berman Institute of Bioethics, Johns Hopkins University, COVID-19 Ethics and policy insights and resources. Accesible en https://bioethics.jhu.edu/research-and-outreach/covid-19-bioethics-expert- insights/.

35 Institut Borja de Bioètica, Recursos éticos sobre el coronavirus (COVID-19). Accesible enhttps://www.iborjabioetica.url.edu/es/comunicacion/recursos-eticos-sobre-el-coronavirus-covid-19.

36 Grupo de trabajo de Bioética de la SEMICYUC, Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia COVID-19 en las Unidades de cuidados intensivos (SEMICYUC), marzo 2020. Accesible en https://semicyuc.org/wp- content/uploads/2020/03/%C3%89tica_SEMICYUC-COVID-19.pdf.

37 Comité de Bioética de España, Informe del Comité de Bioética de España sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis del coronavirus, 25 de marzo de 2020.

38 Observatori de Bioètica i Dret, Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales en situaciones de pandemia, marzo de 2020. Accesible en http://www.bioeticayderecho.ub.edu/sites/default/files/doc_recom-pandemia.pdf.

39 Consello de Bioética de Galicia, Crise sanitaria causada polo COVID-19. Algunhas consideracións éticas, 26 de marzo de 2020. Accesible en https://www.sergas.es/Bioetica/Documents/151/2020-Crisesanitaria-causasda-polo-COVID-19-Algunhas-consideracions-eticas.pdf.

40 Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues, Bioethics for every generation. Deliberation and education in health, science, and technology, Washington, D.C, May 2016, 52-53. Accesible en https://bioethicsarchive.georgetown.edu/pcsbi/sites/default/files/PCSBI_Bioethics-Deliberation_0.pdf.


Etiquetas: bioetica, covid19, coronavirus


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